经营地址

统一社会信用代码

产废设施地址

法定代表人

联系方式

联系人

联系方式

危险废物名称

危险废物代码

预计产生数量（吨/年）

危险废物产生环节及特性简述

利用单位情况

单位名称（章）

经营地址

统一社会信用代码

利用设施地址

法定代表人

联系方式

联系人

联系方式

该类危险废物利用规模（吨/年）

危险废物利用工艺简述

提交材料清单：

   1、□ 危险废物利用方案（包括企业基本情况、危险废物产生环节、物化性质、接收标准、日常检测要求、包装贮存和运输要求、利用工艺及设施、污染防治措施、安全措施等）；  

   2、□ 技术论证意见

   3、□ 安全评估意见

   4、□ 其他相关材料

我特此确认，根据《上海市环境保护条例》第五十三条和《国家危险废物名录》“危险废物豁免清单”等有关规定申请危险废物豁免利用备案，本申请表所填写内容及所附文件和材料均为真实，承诺按照报告的内容和生态环境部门的要求开展危险废物的综合利用活动，严格执行危险废物管理各项制度，并承担申报内容不实之后果。

产废单位法定代表人：（签章）    利用单位法定代表人：（签章）

    年        月       日                     年        月       日