二、海关特殊监管区域和场所单位基本情况

单位名称（中文）：                                                                 （公章）

通讯地址：                                                                                 邮编：                          

法人代表：                联系电话：                联系人：                 联系电话：                   

废物名称                                                     类别编号                  数量                 

废物特性                                                      形态                           包装方式

外运目的：中转贮存 □      利用 □      处理 □      处置 □

主要危险成分______________________  禁忌与应急措施________________________

发运人                         运达地                        转移时间               年         月        日

三、利用处置固体废物单位基本情况

单位名称（中文）：                                                                 （公章）

通讯地址：                                                                                 邮编：                          

法人代表：                联系电话：                联系人：                 联系电话：                   

经营许可证号：                                                                                

四、运输单位基本情况

单位名称（中文）：                                                                 （公章）

通讯地址：                                                                                 邮编：                          

法人代表：                联系电话：                联系人：                 联系电话：                   

车(船)型：                 牌号                           道路运输证号