废物产生者

单位名称/个人姓名：（公章/签名）

单位地址：

邮政编码：

法定代表人：

联系电话：

经办人姓名：

联系电话:

统一社会信用代码/身份证号：

废物接受者

单位名称：

单位地址：

邮政编码：

法定代表人：

联系电话：

联系人姓名：

联系电话：

统一社会信用代码：

利用合同有效期限：XXXX年X月X日-XXXX年X月X日

废物利用方式（例如用作何种工业原料、生产何种产品、用作燃料等）：

转移废物情况

转移废物名称、数量、形态、来源等hh：

A废物XX吨，固态， 来自污水处理

B废物XX吨，半固态，来自塑料加工下脚料

C废物XX吨，液态，来自废旧资源回收

……

转移起止时间：XXXX年X月X日-XXXX年X月X日

备注